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盐城工学院学生心理危机事件情况登记表

时间:2016-5-26 18:28:24  作者:  来源:  查看:18  评论:0
内容摘要:盐城工学院高危人群心理健康状况登记表 学院: 归档编号: ____ __姓名 性别 班级 民族 宿舍 本人电话 辅导员 电话家庭详细地址 家长电话当...

盐城工学院高危人群心理健康状况登记表

学院:                                              归档编号:     ____        __

姓名

 

性别

 

班级

 

民族

 

宿舍

 

本人电话

 

辅导员

 

电话

家庭详细地址

 

家长电话

当前问题:(在相应问题后画√)

学习问题   工作问题   婚恋问题   情绪问题   个性问题    人际关系    疾病捆扰

其他问题           

1.   现主要症状描述

 

 

 

 

2.   重大生活事件发生时间及起因:

 

 

 

 

 

 

3.   相关的医疗史(药物、疾病、伤残、手术等)

 

 

4.   以前的精神及心理状况和治疗

 

 

 

5.家庭关系描述:好       一般       不好       很差      

 

 

 

 

 

5.   人际关系描述:好       一般       不好       很差     

 

 

 

 

7. 社会支持系统

 

8.个人成长经历

 

 

 

 

 

 

9. 个人情绪:好_______一般_______不好________很差________

10.个性特征:内向_____外向______其他______

11.心理测试结果

量表名称_______________________

智力_______ 情绪________人格_________适应性_____________

心理健康精神性_____________

测量结果:正常_______异常______其他_________

12.自杀评估(危险程度、计划)

 

 

13. 二级学院曾经采取的预防措施及其效果

 

 

 

 

14.未来二级学院采取的应对计划

 

 

 

二级学院签字和盖章确认

辅 导 员 签字

学生科长 签字

分管书记 签字

                                                 盖章

                     

 

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