下载中心

盐城工学院高危人群心理健康状况登记表

时间:2018-5-2 22:14:58  作者:  来源:  查看:12  评论:0
内容摘要:盐城工学院高危人群心理健康状况登记表 学院: 归档编号: 姓名 性别 班级 民族 宿舍 本人电话 辅导员 电话家庭详...

盐城工学院高危人群心理健康状况登记表

学院:                                                  归档编号:                          

姓名

 

性别

 

班级

 

民族

 

宿舍

 

本人电话

 

辅导员

 

电话

家庭详细地址

 

家长电话

当前问题:(在相应问题后画√)

学习问题  工作问题  婚恋问题  情绪问题  个性问题  人际关系  疾病捆扰  其他问题                 

1. 现主要症状描述

 

 

 

 

2. 重大生活事件发生时间及起因

 

 

 

 

 

 

3. 相关的医疗史(药物、疾病、伤残、手术等)

 

 

4. 以前的精神及心理状况和治疗

 

 

 

5.家庭关系描述:好       一般       不好       很差      

 

 

 

 

 

6. 人际关系描述:好       一般       不好       很差     

 

 

 

 

7. 社会支持系统

 

8.个人成长经历

 

 

 

9. 个人情绪:好_______一般_______不好________很差________

10.个性特征:内向_____外向______其他______

11.心理测试结果

量表名称_______________________

智力_______ 情绪________人格_________适应性_____________

心理健康精神性_____________

测量结果:正常_______异常______其他_________

12.自杀评估(危险程度、计划)

 

 

13. 二级学院曾经采取的预防措施及其效果

 

 

 

 

14.未来二级学院采取的应对计划

 

 

 

二级学院签字和盖章确认

辅 导 员 签字

学生科长 签字

分管书记 签字

                                                 盖章

相关评论
评论者:      验证码:  点击获取验证码

地址:盐城市希望大道盐城工学院

@2013-2014盐城工学院 All Rights Reserved!